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                    子宮內膜異位癥是什么?

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                    文章摘要:當具有生長功能的子宮內膜組織出現在子宮腔被覆粘膜以外的其他部位時,稱為子宮內膜異位癥(endometriosis,內異癥)。該病最早發現于19世紀中期,最常發生于盆腔腹膜,也見于卵巢、陰道直腸隔,和輸尿管,罕見于膀胱、心包膜和胸膜。內異癥雖為良性病變,但具有類似惡性腫瘤的局部種植、浸潤生長及遠處轉移能力。

                    當具有生長功能的子宮內膜組織出現在子宮腔被覆粘膜以外的其他部位時,稱為子宮內膜異位癥(endometriosis,內異癥)。該病最早發現于19世紀中期,最常發生于盆腔腹膜,也見于卵巢、陰道直腸隔,和輸尿管,罕見于膀胱、心包膜和胸膜。內異癥雖為良性病變,但具有類似惡性腫瘤的局部種植、浸潤生長及遠處轉移能力。


                    子宮內膜種植學說普遍為學者們所接受,在20世紀20年代提出,這是最早提出并得到廣泛接受的學說。婦女月經期經血可經輸卵管倒流進入腹腔,引起子宮內膜組織在腹腔內播散。逆流經血中的內膜碎片黏附并侵潤腹膜間皮,獲得血液供應后持續存活并生長。近年來,郎景和等發現內異癥患者的在位內膜對其發病有重大作用。


                    但是90%的女性月經期有經血逆流發生,而臨床上僅有10%發生EM。目前的觀點認為還有其他多因素參與了EM 的發病,如內膜細胞通過血管或淋巴播散,機械種植機制等。


                    血行-淋巴播散學說


                    血行-淋巴播散學說 Lymphatic or Vascular Spread:有證據支持子宮內膜異位癥起源于子宮內膜組織經淋巴或血管異常播散,子宮內膜異位癥發生在一些少見部位如會陰或腹股溝區,更加支持了這一學說。單純在腹膜后發現孤立病變者支持了淋巴擴散學說。


                    體腔上皮化生Coelomic Meatplasia


                    此理論認為部分腹膜是具有分化能力的組織,并可以化生出與正常子宮內膜相似的組織。因為卵巢和苗勒氏管均來源于體腔上皮,因此體腔化生學說可以解釋卵巢的子宮內膜異位癥。腹膜間皮同樣具有增殖和分化的能力,因此此學說甚至可以擴展至腹膜以解釋腹膜子宮內膜異位癥。但除卵巢、苗勒氏管、腹膜以外的其他分化于體腔上皮的組織中并沒有子宮內膜異位癥發現,這一現象使得體腔上皮化生理論受到了質疑。


                    激素依賴性 Hormonal dependence


                    臨床及實驗室觀察證明子宮內膜異位癥是雌激素依賴性疾病,并且雌激素對于EM的生長和維持都是至關重要的。EM不發生在初潮前的少女,無排卵月經的婦女發病率也很低。EM的組織呈現了許多與雌激素分泌和代謝異常的分子生物學異常改變。


                    在異位病灶中, 芳香化酶是最后一步的合成酶,把C19 類固醇轉化成雌激素。無論類固醇基因快速調節蛋白還是芳香化酶。這些酶聯反應確保了異位子宮內膜處于雌激素作用環境。局部產生的雌激素在自身組織中發揮其生物學效應,即自分泌效應。


                    免疫機制


                    盡管大多數女性均有經血逆流的情況,但只有少數最終患有子宮內膜異位癥。逆流入腹腔的經血和內膜在大多數情況下會被體內的免疫細胞清除,如巨噬細胞、NK細胞和淋巴細胞。因此當經血逆流時,免疫系統不能發生功能也可能是子宮內膜異位癥發病的機制之一。受損的細胞及體液免疫、生長因子、細胞因子均在異位子宮內膜組織中發現。免疫機制在 EM的種植、定位、黏附及生長過程中均起重要作用。


                    逆流至腹腔的子宮內膜細胞凋亡的減少促進了其生存能力,并且有利于其逃避巨噬細胞介導的免疫監測和清除。而基質金屬蛋白酶在脫落反流的子宮內膜細胞中持續穩定地表達,加強了其向腹膜的侵襲力,并進一步發生增生反應。


                    家族聚集性


                    EM的發病有家族性傾向。子宮內膜異位癥在一級親屬中發病率的增加提示我們這可能是一種單基因或多基因的遺傳病。在一項子宮內膜異位癥的遺傳學研究中,Simpson等發現子宮內膜異位癥患者中其姐妹(5.9%)及母親(8.1%)目前也患有子宮內膜異位癥,而在患者丈夫的女性一級親屬中發病率僅為1%。因此,有學者人為EM是一種免疫監視功能混亂的遺傳性疾病。


                    基因突變和多態性


                    子宮內膜異位癥的家族聚集性提示了多基因遺傳模式,于是有研究者對部分基因進行了研究。研究使用同胞對連鎖分析和高通量分析基因表達模式。某一大規模的研究調查了1000多個患者姐妹組,確定染色體位于10q26,為顯性遺傳病。研究同樣顯示20p13有較小相關性。兩個候選基因內及其附近位點也已經確定。其中一個基因是EMX2,它是生殖道生發的必要轉錄因子,在子宮內膜異位癥患者的子宮內膜中異常表達。芯片技術被應用于研究子宮內膜異位癥患者及正常女性二者正常位置子宮內膜中基因表達的區別。


                    解剖學缺陷


                    生殖流出道梗阻加劇經血逆流,容易使子宮內膜異位癥病情進展。因此子宮內膜異位癥更容易發生于殘角子宮、處女膜閉鎖和陰道橫膈的患者中。 因此在進行腹腔鏡診斷和治療同時,我們建議同時對這些解剖異常進行糾正。通過對解剖異常的修復,降低子宮內膜異位癥風險。


                    環境毒物


                    有大量研究顯示暴露于環境毒素可能對子宮內膜異位癥的發展起到一定作用。2,3,7,8-四氯苯二惡英(TCDD)是最常見的環境毒素。TCCD可以激活芳香烴受體,此受體作為一個基礎轉錄因子,介導各種基因進行轉錄,它與同樣的類固醇激素受體的蛋白家族具有相似功能。TCDD通過與雌激素結合刺激子宮內膜異位癥形成,并且似乎可以阻斷孕激素介導的子宮內膜異位癥退行變化。在環境中,TCCD及其他二惡英類化合物是工業生產的副產品,攝入污染的食物或意外接觸是最常見的暴露方式。


                    異位子宮內膜可出現在身體不同部位,但絕大多數位于盆腔內,其中盆腔腹膜內異癥約占75%;卵巢受累達半數以上,兩側卵巢同時波及者約50%;約7%~37%累及腸管;16% 累及泌尿系。盆腔外內異癥常見于剖宮產和側切手術的瘢痕處,罕見于臍、肺、肌肉骨骼、胃、肝臟、眼和腦等處。郎景和將內異癥可分為腹膜型、卵巢型、深部浸潤型和其他部位型四個類型[4]。日本學者根據內異癥病灶形態,在腹腔鏡下可分為無色素性病灶,含色素性病灶和繼發性病變等。無色素性病灶包括透明小水泡、漿液性囊泡和表面隆起等。含色素性病灶包括紫藍色結節、血性囊泡、散在煤渣樣灶、含鐵血紅素著色、點狀出血斑、漿膜下出血等。


                    顯微鏡下檢查早期子宮內膜異位病灶,在病灶中可見到子宮內膜上皮、內膜腺體或腺樣結構、內膜間質及出血。有時臨床表現典型,但內異癥的組織病理特征極少,鏡檢時能找到少量內膜間質細胞即可確診。異位子宮內膜可出現不典型增生,少數發生惡變,多為卵巢子宮內膜樣癌或透明細胞癌。


                    子宮內膜異位癥引起的不孕是錯綜復雜的,它不可能是某一個單一原因造成的,而是多個機制疊加作用的結果,并隨著個體差異的不同,表現出作用機制的不同?偟膩碚f,EM的不孕程度與其疾病的嚴重性有一定的相關性。而助孕技術在EM患者中的成功率顯著低于患有輸卵管疾病的婦女,而且重度EM患者的預后明顯不如輕度患者。


                    由于很多原因,子宮內膜異位癥的疼痛機制還很難確定。不過,目前認為有三大機制:1、腹腔中炎癥因子的作用;2、異位種植病灶出血的直接或間接影響;3、盆底神經的受累或侵潤。

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